Заявитель 3.

A.3. Физическое лицо

Этот раздел предназначен только для физических лиц. Если

заявителем является организация, заполните раздел A.2.

1. Фамилия: Cruickshank (Канцара)

2. Имя (имена) и отчество: Valeriia Valeriivna, Валерия Валериевна

3. Дата рождения: 03.06.1993г.

4. Место рождения: город Алчевск, Луганской области, Украина.

5. Гражданство: USA, Украина.

6. Адрес: 1001 Lyndon Station Drive Pineville, North Carolina  28134.

7. Номер телефона: +1 405 2099170.

8. Адрес электронной почты: d20088002d@gmail.com.

9. Пол: женский.